3·15以案说险 | 先天性疾病
案例简介
新华保险青海分公司客户C先生在公司为孩子小C购买多倍保障青少年重大疾病保险(A1款),附加(2014)B意外医疗、附加住院无忧医疗保险、附加住院补贴A款、康健华尊医疗保险。2023年2月因“头痛、头晕”住院治疗,出院后申请医疗理赔。经审核小C在医院诊断为:“先天性卵圆孔未闭”,该疾病均属于先天性疾病,是保险合同条款约定的责任免除事项。
本次理赔因责任免除单纯拒付并告知投保人C先生理赔结论。
案例分析
小C所患疾病为“先天性卵圆孔未闭”,根据《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10),上述疾病属于先天性疾病,在附加住院无忧医疗保险、康健华尊医疗保险的条款中第八条和附加住院补贴A款医疗保险的条款中第七条明确约定“先天性疾病及其并发症”、“先天性畸形及其并发症”公司不承担保险责任。
小C此次理赔只是单纯责免拒付,并不影响小C的保单承保及保障。
上述提及的责任免除事项仅是保险条款中的部分记载。
风险提示
保险责任免除与保险责任相对,又称为“除外责任”,是指保险人(保险公司)依法或依据合同约定,不承担保险金赔偿或给付责任的风险范围或种类。责任免除大多采用列举的方式,即在保险条款中明文列出保险人不负赔偿责任的范围。保险责任不同责任免除不同,具体免除哪些责任每份保单中详细列明并字体加粗加黑显示。
先天性疾病是一出生就有的病。母亲在怀孕期间接触环境有害因素,如农药、有机溶剂、 重金属等化学品,或过量暴露在各种射线下,或服用某些药物,或染上某些病菌,甚至一些习惯爱好,如桑拿(蒸汽浴)和饮食癖好,都可能引起胎儿先天异常但不属于遗传疾病,并不是所有先天性疾病都带有“先天性”的字样,在《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)中有明确分类。

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