3·15以案说险 | 先天性疾病

案例简介

新华保险青海分公司客户C先生在公司为孩子小C购买多倍保障青少年重大疾病保险（A1款），附加(2014)B意外医疗、附加住院无忧医疗保险、附加住院补贴A款、康健华尊医疗保险。2023年2月因“头痛、头晕”住院治疗，出院后申请医疗理赔。经审核小C在医院诊断为：“先天性卵圆孔未闭”，该疾病均属于先天性疾病，是保险合同条款约定的责任免除事项。

本次理赔因责任免除单纯拒付并告知投保人C先生理赔结论。

案例分析

小C所患疾病为“先天性卵圆孔未闭”，根据《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10），上述疾病属于先天性疾病，在附加住院无忧医疗保险、康健华尊医疗保险的条款中第八条和附加住院补贴A款医疗保险的条款中第七条明确约定“先天性疾病及其并发症”、“先天性畸形及其并发症”公司不承担保险责任。

小C此次理赔只是单纯责免拒付，并不影响小C的保单承保及保障。

上述提及的责任免除事项仅是保险条款中的部分记载。

风险提示

保险责任免除与保险责任相对，又称为“除外责任”，是指保险人（保险公司）依法或依据合同约定，不承担保险金赔偿或给付责任的风险范围或种类。责任免除大多采用列举的方式，即在保险条款中明文列出保险人不负赔偿责任的范围。保险责任不同责任免除不同，具体免除哪些责任每份保单中详细列明并字体加粗加黑显示。

先天性疾病是一出生就有的病。母亲在怀孕期间接触环境有害因素，如农药、有机溶剂、 重金属等化学品，或过量暴露在各种射线下，或服用某些药物，或染上某些病菌，甚至一些习惯爱好，如桑拿（蒸汽浴）和饮食癖好，都可能引起胎儿先天异常但不属于遗传疾病，并不是所有先天性疾病都带有“先天性”的字样，在《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中有明确分类。