以案说险｜保险合同责任免除---先天性疾病

以案说险
保险合同责任免除先天性疾病

案例简介

新华保险青海分公司客户李先生在公司购买多倍保障重大疾病保险，附加意外伤害保险、附加康健华贵B款医疗保险、附加住院无忧医疗保险。2021年2月因身体不适住院治疗，出院后申请医疗理赔。经审核李先生在医院诊断为：“动脉导管未闭、先天性心脏畸形”，以上疾病均属于先天性疾病，是保险合同条款约定的责任免除事项。

本次理赔因责任免除单纯拒付并告知李先生理赔结论。

 案例分析

 李先生所患疾病为“动脉导管未闭、先天性心脏畸形”，根据《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10），上述疾病属于先天性疾病，在住院无忧医疗保险和康健华贵B款医疗保险条款中的第八条明确约定“先天性疾病及其并发症”、“先天性畸形及其并发症”公司不承担保险责任。李先生此次理赔只是单纯责免拒付，并不影响李先生的保单继续承保及保障。

先天性疾病是指被保险人出生之前或生下来就存在的疾病（病症或体征），这些疾病可能是因为遗传因素，也可能是因为非遗传因素导致的（如怀孕期间母体内环境变化引起胎儿病变导致的先天性疾病就不存在遗传因素的影响） 。不是所有先天性疾病都带有“先天性”的字样，如脊柱裂、囊状眼球、脊髓积水等，在《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中有明确分类。

保险责任免除又称为“除外责任”，是指保险人依法或依据合同约定，不承担保险金赔偿或给付责任的风险范围或种类。责任免除大多采用列举的方式，即在保险条款中明文列出保险人不负赔偿责任的范围，具体免除哪些责任每份保单中详细列明并字体加粗加黑显示。

风险提示

客户在投保前已知悉自己患有“先天性疾病”需要在投保时如实告知保险公司，业务员在向客户讲解保险条款时，对责任免除部分重点讲解并主动了解客户是否有责任免除范围内的事项，告知客户责任免除的理赔业务规定，以免因客户不知道先天性疾病及其并发症属于责任免除范围，保险公司不承担保险责任，从而，引起理赔纠纷。