细节看保险：一起“监守自盗”型保险诈骗案件的启示

　　日前，我国东北某中级人民法院终审判决了一起故意杀人罪、保险诈骗罪的刑事案件(编号：【2019】#刑终25号，下文称“案例一”)，12名被告人中有两人分别担任保险公司中心支公司核赔部门主管和岗位的现职工作人员。研究此起“监守自盗”保险欺诈案件，有利于规范保险行业从业人员行为，有利于加强保险公司内控制度建设，有利于提高保险行业自身经营风险能力，有利于提升保险行业与其他行业衔接能力，进而提高全社会治理能力、效率和效能。

　　本文以此案为素材，通过比对保险欺诈案件，归纳出“监守自盗”型保险欺诈案件的特征和危害，剖析此类案件产生根源，对预防包括“监守自盗”型保险欺诈案件提出意见和建议，供保险同业思考。

　　角色变异：操刀、配套和漏洞

　　在狭义的保险欺诈案件中，保险诈骗交易对手是自然人和保险公司，诈骗者往往是熟悉保险公司投保理赔流程和制度，会利用保险公司或者保险行业的系统漏洞进行诈骗。但是，与笔者研究的诸多典型保险欺诈案件相比，此起“监守自盗”保险诈骗案件具有三大特点：

　　亲自操作。梳理其他典型的保险欺诈案件，对于现职的保险从业者实施诈骗选择保险公司，一般都会绕开自己供职的保险公司。例如，笔者之前研究的健康保险领域诈骗金额最大的无锡健康险诈骗案件(下文称“案例二”，详情见央视网2018年4月9日《涉嫌骗保夫妻二人被调查》)，诈骗者在13家保险公司购买了保险金额累计为790万元的保险，绕开了诈骗者自己供职的保险公司。再如，意外险领域比较有影响的安徽灵璧意外险诈骗案件(下文称“案例三”，详情见《中国保险报》等报刊)，诈骗者同样绕开了自己供职的保险公司。但是，案例一涉及保险公司中心支公司核保主管和具体经办人，在12宗保险欺诈行为中，该核保主管均亲自进行网上投保，并且诈骗对象的保险公司就是自己供职的保险公司，甚至在第11起诈骗行为中竟然垫支治疗费，明知索赔资料虚假仍然继续上传至上级机构。保险公司现职人员深度参与诈骗行为，蒙羞自己、所在公司、保险行业和社会治理。

　　成龙配套。案例一涉及的保险诈骗者共计12人，诈骗既遂173万元、启动诈骗保险金额为1528万元(未遂)。尽管是一个松散型的保险诈骗团队，但是在成员分工中已经相对明确。比如，主犯负责垫支保费、收集并保管被保险人身份证复印件和银行卡；保险公司的部门主管负责操作网上投保，并对收集索赔资料进行梳理；有的成员负责介绍作为诈骗道具的尿毒症、恶性肿瘤等重度病人。更令人遗憾、痛心的是，一些病人家属乐意让亲人成为诈骗者的道具，非常到位地配合诈骗。正是在上述成员或者人员配合下，案例一的诈骗行为得以形成一个松散型的诈骗团伙，得以实现终而复始地进行诈骗。

　　利用漏洞。一般来说，保险诈骗者顺利进行诈骗都会利用保险经营制度漏洞。笔者之前研究的案例二，诈骗者就诊检查时使用了化名，未提供真实姓名和真实身份证；案例三伪造了病历档案、伪造了交通事故责任认定书、采取同一标的物在多家保险公司投保意外险(利用保险行业信息系统建设短板的漏洞)。现在认真研究案例一，诈骗之所以能够顺利得逞，除了保险公司现职人员亲力亲为之外，还利用保险网上销售没有验证实际投保人环节、医院没有严格执行实名就诊要求。反思诈骗案件，也为完善保险行业经营制度和流程提供有效思路。当然，在案例一中，多起具体的保险欺诈行为存在冒名代替就诊情节，这需要保险行业与相关部门进行联动处理。

　　案例一虽然在保险欺诈案例较为罕见，但是对于保险行业负面影响不容低估，因为此类案件在拉低保险行业集散风险能力的同时，陡增了保险行业的声誉风险。

　　综合施策：人员、系统、协同

　　吃一堑长一智。反向穿透“监守自盗”型保险欺诈案件路径和规律，为预防和遏制各类保险欺诈案件指明了方向，需要保险行业加强人员教育、强化系统建设，和保险行业相关行业进行“无缝对接”，共同织密社会治理天罗地网。

　　加强人员教育，提高综合素养。狭义保险行业是使用商业手段集散风险的重要财务手段，由于人们风险偏好，保险消费者潜在的道德拟选择本来就天然存在，而“监守自盗”型保险欺诈者危害最为严重，加强人员培训显得尤为重要。为此建议，在加强业务技能培训的基础上，突出职业道德和职业操守培训，以身边人、身边事的鲜活案例进行培训。同时，建议被欺诈的保险公司在自己的官方网站上披露法院裁判文网上已经公开的保险欺诈案件判决书，引导公司员工依法依规依章程依制度开展业务。

　　加强系统建设，控制人为干预。针对包括“监守自盗”型保险欺诈案件反映出的问题，在保险行业系统建设上，建议加强两方面的系统：1。镶嵌续保车辆价格评估模块，通过系统管控提高二手车尤其是豪华二手车准确程度，减少人为干预下不适当抬高二手车估值，从而铲除利用豪华二手车进行车险欺诈案件的土壤；2。加快建设可以实现行业共享的意外险风险评估系统，通过设定参数可以自动识别投保人和被保险人风险系数，辅助保险公司进行核保；3。启动探索对通过互联网销售保险业务在销售端进行录音录像制度，辅助保险公司核实保险消费者和系统操作者的真实身份，过滤一部分网上投保的风险。通过加强保险行业内部上述系统建设，做好行业自己的事情，减少人为不适当干预，减少保险欺诈者的逆选择。

　　加强联动治理，形成治理合力。追溯保险欺诈行为路径，在做好保险行业内部自身问题的基础上，瞄准与保险经营相关行业或者部门联系节点，建议做好以下事项：1。与交警部门联动，对接交通事故责任认定书系统，彻底铲除伪造交通事故责任认定书土壤；2。与医疗部门联动，对接医疗档案资料，彻底铲除伪造医疗档案资料土壤；3。与税务部门联动，对接发票真假识别系统，彻底铲除伪造医疗费、汽车维修费发票土壤；4。关注相关部门改革人身损害赔偿制度情况，彻底消除户籍差异型保险欺诈案件的土壤。通过采取上述措施，再与各部门密切配合、通力合作，持续改善保险行业等相关领域经营环境。

　　打击和遏制保险欺诈行为，尤其是“监守自盗”型保险欺诈行为，才能夯实保险行业经营基础，才能服务和融入全社会治理体系之中，更好地服务经济发展和民生保障。