处方外流为什么就是流不动？

　　处方外流牵涉到药企、医药代表、医药流通企业、医院、医生、药店等多方利益重新分配，是个极其浩大的系统性工程。

　　早上八点不到，当欧阳青(化名)来到北京大学人民医院，门诊楼一层大厅已经熙熙攘攘地排满了人。

　　幸运的是，就诊过后欧阳青不必再回到一楼排长队取药。此前，通过北京大学人民医院“医院智慧服务诊后管理体系”，医生已经根据她的复诊情况及用药需求，开出了外延处方，并提交给医院药师审核，审核通过的处方被上传至“处方信息共享平台”。于是，还没有走出医院，欧阳青的手机上就已收到了处方信息共享平台发来的短信。

　　随后，欧阳青来到医院大门斜对面500米处的健安仁和大药房，通过手机上的处方信息买到了医生开的药。

　　对于像欧阳青这样需要频繁购药的患者来说，处方外流无疑是一个省时、便捷的利民措施。然而对于推动处方外流的政府部门、开具处方的医院以及支持处方外流的网络平台来说，做出一个让患者、医院、政府等多方满意的产品却并不是一件容易事。

　　5月15日，在经过了3 个月的试运行后，北京大学人民医院“医院智慧服务诊后管理体系”正式上线。目前，这套系统已经接入40多家具备承接医院处方能力的专业药店，并且医院的多个科室在平台上线运营几个月以来，已实现了部分复诊疾病和慢性病用药处方的有序外延。借助这套系统，患者可以自主选择到店购药或送药上门，从而缩减了就医取药的时间。

　　但是，在中国大部分地区的大部分医院里，处方外流依旧是个大难题。

　　原浙江省医药行业协会会长郭泰鸿告诉八点健闻，医院治疗用药在院内处方、在社会药店配药，叫医药分开，是世界上几乎所有发达国家都实行的一种普遍制度。但是这种制度在中国并没有实施。尽管医药分开上有中央决策，下有社会反响，医药企业也一直在呼吁，依然成效不大。而且在看得到的时间里，也不可能得到推行。

　　近年来，国家陆续推出了相关政策推动处方外流的发展：

• 　　2007年发布的处方管理办法中提到，医疗机构不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。

• 　　2016年《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》更是明确提出要“采取多种形式推进医药分开，禁止医院限制处方外流”。

• 　　2017年，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》，重申患者可自主选择在医院门诊药房或凭处方到零售药店购药。

• 　　2019年，国家卫健委发布了《医院智慧服务分级评估标准体系(试行)》，其中在诊后服务方面，处方外延、复诊管理、诊后随访等项目建设已成为智慧服务分级评估的重要加分项。

　　然而，即便处方外流趋势已经显现，但它涉及到医改政策、药品流通模式变革、处方平台承接、医保政策衔接、医疗服务模式改变、患者消费习惯转变等环节，并牵涉到药企、医药代表、医药流通企业、医院、医生、药店等多方利益重新分配，是个极其浩大的系统性工程。

　　一位业内人士甚至直接表示，现阶段在各方利益都没有理顺的情况下谈处方外流，这还是一个伪命题。

　　利益机制不破除，医生不舍得处方外流

　　处方外流指医院允许患者持有处方，到院外买药，即将医院药房承担的药品供给，流转至零售药店、基层医疗机构等院外市场，实现医、药分离。其主要目的是限制医院对药品的垄断，形成药价市场化竞争机制，打击药品带金销售弊病，破除以药养医模式。有业内人士预测，未来处方外流的市场空间有望超千亿元。

　　这上千亿之的市场来自哪里？

　　在中国，公立医院是药品销售的核心渠道，更是处方药销售的主要渠道。据《2018年中国医药市场发展蓝皮书》统计，2018年我国三大终端药品销售额为17,131亿元，其中公立医院药品销售高达11,546亿元，占比达到67.4%；零售药店及基层医疗机构药品销售额分别为3,919亿元和1,671亿元，仅分别占比22.9%和9.7%。在处方药方面，据兴业研究分析师测算，公立医院占据了处方药约80%的市场份额。

　　“理论上来讲，药品零差率后，处方外流给医院带来的收益损失几乎为零。”郭泰鸿提到，“即便如此，医院也不愿意处方外流。”他解释道，除了明面上的利益，药品销售的背后还有很多隐藏的利益。比如，拖欠药品款是医院的常态，目前一般的药品款平均都要拖欠半年甚至更久。“几十个亿的药品款，半年的利息就有几千万。”

　　除了这些隐藏的利益被迫减少外，单纯将几种药品的处方外流，并不能降低医院的运营成本。杭州逸曜信息技术有限公司专注于智能化合理用药系统的研发运营，其首席知识官吕良忠说到，“除非把整个药房都取消，不再运营”。

　　在这种情况下，北大人民医院为何选择将处方外流呢？“我们医院承担了国家探索和实践互联网+医疗健康的任务。”北京大学人民医院副院长张俊告诉八点健闻，除此之外，医院自身也有提升服务能力的需求。

　　他提到，就目前阶段而言，北大人民医院的智慧医疗的发展优化了诊前、诊中的医疗服务质量，提升了患者就医舒适感，但诊后管理方面也需要进行智慧服务的探索和创新。将处方外流，减少患者排队就医取药的时间，也是提升患者就诊后体验的重要方法。

　　一位三线城市的业务院长也向八点健闻表达了自己的观点，他提到，“国家强力推动的政策，医院肯定会执行。但如果不是主管部门推动，医院几乎不会主动选择外流处方”。与此同时，这位院长所在的医院对医生处方管理也很严格，他提到，“如果医生认为他想开的药医院没有，可以跟医院反映，我们去进药，但是绝对不允许私自让患者带着处方到院外购药”。

　　“我们很难保证医生和药店之间没有猫腻。”这位院长强调，医院现在的价格好不容易降下来了，如果患者因为处方外流而到药店买到了高价药，那就得不偿失了。此外，在没有一个合法的平台的前提下，药店的药品质量无法保障，如果患者出现任何由药品引发的问题，权责无法明确。

　　医院不愿意处方外流的同时，最原始形成处方的医生也不希望处方外流。郭泰鸿坦言，医生是病人用药的直接决定者。在疾病治疗中，医生是掌握专业技术和检查信息的自然垄断者，医生凭借自己的技能知识，决定采用何种药品进入处方。这种自然垄断决定了医生将对治疗结果承担责任，医生的所有利益都来自于对疾病的治疗结果。

　　换言之，附着在药品上的灰色利益让小部分医生舍不得将处方外流。

　　近年来，即便国家在避免医药贿赂方面投入了重兵利器，但行贿受贿的行为依旧屡禁不止。就在5 月中旬，江苏省卫健委函件称，收到实名举报，反应仙琚制药为扩大其产品糠酸莫米松鼻喷雾剂(50ug，60揿/盒)销量，对江苏省部分医疗机构医生以15元/盒的回扣。

　　今年4 月，大调查平台(一个视频节目)曝出了某常德医院“药品回扣”的事情。其中一位接受采访的医药代表唐某称，医生处方多少钱，就按照处方的18%返点给医生，这个钱是我们公司在财务那边直接拿现金，用信封纸袋包好，每月按时给医生。正如上述原本出厂价4元的中药石斛破壁饮片，进医院之后，摇身一变售价25元，其价格足足翻了6倍，而这6倍的中间差价就是医药公司为了打通各个环节及获取自身利润。

　　上述三线城市的业务院长告诉八点健闻，在一些存在以药养医问题的医院里，如果处方外流实现，医生的收入会受到很大的影响。“尤其是内科医生，他们没有手术，都是靠药品治病。”

　　在北大人民医院，医生引导患者去药店取药的动力在哪里呢？张俊解释到，北大人民医院承担着重要的临床科研任务，而临床科研最核心的难点就是随访，随访时间越长，科研的含金量越高。在传统的科研过程中，医生需要单独配一个护士，对患者进行随访，即便如此，由于患者的依从性较差，随访的效果也不尽如人意，收集到的数据较差。而通过“医院智慧服务诊后管理体系”，患者无需到医院排队问诊，就能与医生沟通，买到合适自己的药品。

　　信任感不建立，患者仍首选医院购药

　　什么样的患者才是当前处方外流的目标患者呢？“从病人的角度去看，首先流出来一定是慢性病长期服药者。”郭泰鸿告诉八点健闻，慢病患者有长期服药的需求，线上复诊，处方外流可以为这部分患者节省大量的时间。

　　另外，需要服务新药的患者也是处方外流的目标患者。根据张俊介绍，“智慧服务诊后管理体系”目前在北京大学人民医院的乳腺外科、风湿免疫科、泌尿外科，以及新药应用比较多的科室进行主推。他提到，“北大人民医院有高质量的临床科研背景，我们第一时间就可以获得最新的治疗方法和最新的治疗药物”。

　　但是由于药品采购等方面的限制，很多新药无法在医院销售，于是就可以通过处方外流的方式，让患者持处方到有药的药店购药。

　　不难看出，未来处方外流一旦实现，药店可以承接的处方外流品种主要包括：具有消费品属性的常用普药、需要频繁购买的慢病用药、医保限制使用的辅助用药，以及一些医院使用受限的新特药、专利药等。

　　“不过，即使在处方外配完全放开、让病人自主之后，病人拿了处方在何处购药，仍是有其选择原则的。”郭泰鸿告诉八点健闻，患者购药有四大原则：一是安全；二是廉价；三是方便；四是售后服务。

　　在郭泰鸿看来，患者天然对公立医院具有信任感。他提到，首先，在患者看来，医院用药的规模大，技术质量层次高，和政府关系近，管理严格规范。其次，在价格方面，郭泰鸿提到，“通过一系列的政策，目前医院的药品价格已经很低了，甚至有些药店的药品进价比医院的售价都高”。

　　第三，医院药房就在院内，甚至就在一个楼内。特别是一张处方只要缺乏一味药甚至只缺乏一味药的某一规格，就会否定了整张处方的外配。这在处方设计上是轻而易举的事。第四，在售后服务方面，医院除了药师，还有医生。万一有了意外，可以直接找处方医生处理。

　　郭泰鸿感慨，在这样的情况下，即便处方真的流出来了，患者也会首选在医院配药。

　　除上述因素外，医保也是影响患者是否愿意到药店购药的重要因素。张俊告诉八点健闻，虽然北京一直在进行医保药房的调研工作，但具体什么时间可以将开放社会药店的医保实时结算尚且没有定论。他强调，一旦医保药房推开，医院相关的处方外流工作将会快速发展。张俊表示，由于目前北京的药店不能使用医保实时结算，医院只能将一些不能使用医保的处方流向院外。

　　2018年7月，北京市人力资源和社会保障局曾发布消息，本市参保人员在定点药店出示外配处方和社保卡，就可以像在定点医院开药一样，在药店也可实现实时结算买药。然而直到今年，享受到这一便利措施的市民也并不多。

　　不是每个药店都能承接外流处方

　　现阶段，由于网售处方药政策尚未放开，承接处方外流的主要渠道是零售药店。

　　过去，由于处方难以外流，零售药店的处方药销量有限，主要为一些医保目录的普药、低价药、慢病用药品种，一半以上主要销售非处方药。而从美国、日本的经验来看，如果医药分开真的实现，零售药店成为处方药销售的主要终端，分别占处方药市场的约80%和70%。

　　处方外流给社会药店带来的绝不仅仅是一张处方，同时也是巨大的客流量。以梧州红十字会医院的合作药店大参林为例，试点头三个月，在承接易复诊平台转来的处方后，门店收入增长了23%，处方毛利率约有15%。

　　不过，处方外流对承接药店的服务能力有很高的要求，首要一点就是药店要有齐全的品类，能够满足处方对药品的需求。其次，易复诊方面也向八点健闻补充到，在选择合作药店时会从药店规模、地段特点、供应链能力、服务及信息能力等多个维度综合评估。

　　这让很多单体药店被自然淘汰。一位个体药店的店主忍不住抱怨：“大型的药品超市的品种会比较齐全，所以一般处方都会流向大药店和院边店。对小的单体药店来说意义不大。”