医卫领域权责划分改革方案敲定 中央权责适度强化

　　本报记者 孟庆伟 北京报道

　　中央与地方财政事权和支出责任划分改革，是财税体制改革的三项重点任务之一。

　　2016年，我国启动财政事权和支出责任划分改革以来，各领域尤其是基本公共服务领域的具体改革方案就一直备受期待。

　　近日，国务院印发《医疗卫生领域中央与地方财政事权和支出责任划分改革方案》（以下简称《方案》），央地财政事权如何划分，以及中央和地方怎么“掏钱”两大问题被“厘清”。改革方案自2019年1月1日起实施。

　　这也是今年1月国务院印发财政事权和支出责任划分改革引领方案后，第一个出台具体方案的基本公共服务领域。

　　强化中央财政事权和支出责任是此次改革的亮点。《方案》中，部分事项的财政事权上划到中央，中央还将统一制定基本公共卫生服务人均经费国家基础标准，以及计划生育扶助保障补助国家基础标准。

　　《方案》延续今年1月引领方案中，中央和地方共同财政事权的，中央分档分担的基本原则，根据地方经济发展水平等因素，中央将分别承担从10%到最高80%的五档支出比例。其中，北京、上海被划入第五档，中央分担10%。

　　据了解，2017年，外交领域的相关改革方案率先出台。

　　医卫改革率先起步

　　财政事权，是指一级政府应当承担的、运用财政资金提供基本公共服务的职责和任务。支出责任，是指政府履行财政事权的支出义务和保障。

　　今年全国两会期间，财政部原部长肖捷表示，“中央与地方财政事权和支出责任划分改革之所以重要，主要是因为这项改革是建立科学规范的政府间财政关系的核心内容，同时也是政府有效提供基本公共服务的前提条件。”

　　改革开放以来，中央与地方财政关系经历了从高度集中的统收统支到“分灶吃饭”、包干制，再到分税制财政体制的变化，财政事权和支出责任划分逐渐明确，特别是1994年实施的分税制改革，初步构建了中央与地方财政事权和支出责任划分的体系框架。

　　但问题也比较突出，以医疗卫生领域为例，存在的问题主要包括：划分体系不够完整，缺乏系统的制度规范；部分事项财政事权划分不明确，地方执行缺乏依据；部分事项财政事权划分不科学，职责交叉重叠；存在多种中央和地方分担比例，支出责任划分不尽合理；部分项目分散、多头管理，财政资金使用效益不高等。

　　这些问题，都需要通过财政事权和支出责任划分改革加以解决。而在我国大力推动实施健康中国战略的当下，这些问题也无疑成为“绊脚石”。

　　《方案》的出台，将理顺医疗卫生领域中中央和地方的财政关系，使之权责清晰、财力协调、区域均衡。

　　按照我国医疗卫生体制，医疗卫生领域财政事权主要包括公共卫生、医疗保障、计划生育、能力建设四个方面。

　　《方案》规定，重大公共卫生服务、中央所属医疗卫生机构改革和发展建设、中央卫生健康管理事务、中央医疗保障能力建设四个项目属于中央财政事权，由中央财政承担支出责任。

　　基本公共卫生服务、医疗保障领域的城乡居民基本医疗保险补助、医疗救助、计划生育扶助保障以及根据战略规划统一组织实施的卫生健康能力提升项目、中医药事业传承与发展六项目，属于中央与地方共同财政事权。

　　而地方所属医疗卫生机构改革和发展建设、地方自主实施的卫生健康能力提升项目、地方卫生健康管理事务以及地方医疗保障能力建设四个能力建设方面的事项，属于地方财政事权，由地方财政承担支出责任。但在深化医改期间，其中的第一和第四事项，中央财政对地方按规定给予补助。

　　据了解，医疗领域的改革方案出台后，今年，财政部还将重点推进教育、交通运输、环境保护等领域的财政事权和支出责任划分改革。

　　今年1月，国务院印发《基本公共服务领域中央与地方共同财政事权和支出责任划分改革方案》,该方案为分领域推进财政事权和支出责任划分改革提供了引领，是一个基础性的改革方案。去年，外交领域的相关改革方案已出台。[page]分页标题[/page]

　　肖捷表示，关于中央与地方财政事权和支出责任的划分改革，涉及的领域非常多，是一项庞大的系统性工程，将总体规划、统筹推进。

　　中央分5档分担

　　值得一提的是，对此前多种中央和地方分担比例的情况，《方案》给予了统一界定：中央和地方共同财政事权的，实行中央与地方按比例分担，并保持基本稳定。

　　具体中央分档分担的事项包括基本公共卫生服务、城乡居民基本医疗保险补助以及计划生育扶助保障三项，其中，中央与地方的支出责任共分五档：第一档为8∶2，第二档为6∶4，第三档为5∶5，第四档为3∶7，第五档为1∶9。

　　而具体的档位，则根据地区经济社会发展总体格局、各项基本公共服务的不同属性以及财力实际状况划分。

　　《方案》规定，第一档包括内蒙古、广西、重庆、四川、贵州、云南、西藏、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆12个省（自治区、直辖市），中央分担80%；第二档包括河北、山西、吉林、黑龙江、安徽、江西、河南、湖北、湖南、海南10个省，中央分担60%；第三档包括辽宁、福建、山东3个省，中央分担50%；第四档包括天津、江苏、浙江、广东4个省（直辖市）和大连、宁波、厦门、青岛、深圳5个计划单列市，中央分担30%；第五档包括北京、上海2个直辖市，中央分担10%。

　　按照《方案》，上述三个项目，由中央财政参照中央分档分担办法安排补助资金。

　　而对其他中央与地方共同财政事权的，比如医疗救助、国家根据战略规划统一组织实施的卫生健康能力提升项目以及中医药事业传承与发展，中央财政会根据地方财力状况等因素分配对地方转移支付资金。

　　此次《方案》也特别强调，中央财政将加大对困难地区的均衡性转移支付力度，促进基本公共服务均等化。

　　值得一提的是，社会办医将获更多支持。《方案》明确，加大对社会力量办医的支持力度，中央财政和地方财政按照规定落实对社会力量办医的补助政策。

　　中央支出责任强化

　　此次《方案》的一大亮点，就是以全国性或跨区域的公共卫生服务为重点，中央财政事权和支出责任有所强化。

　　《方案》明确，全国性或跨区域的重大传染病防控等重大公共卫生服务，主要包括纳入国家免疫规划的常规免疫及国家确定的群体性预防接种和重点人群应急接种所需疫苗和注射器购置，艾滋病、结核病、血吸虫病、包虫病防控，精神心理疾病综合管理，重大慢性病防控管理模式和适宜技术探索等内容，上划为中央财政事权，由中央财政承担支出责任。

　　据《中国经营报(博客,微博)》记者了解，上述国家免疫规划常规免疫所需疫苗和注射器的采购，支出责任就在中央。但艾滋病、结核病防治等事项，现行的经费投入机制为政府投入为主，分级负担，其中中央财政占大头。未来，这部分责权将全部上划中央。

　　《方案》还规定，属于中央与地方共同财政事权的，由中央统一制定国家基础标准或提出原则要求，包括中央制定基本公共卫生服务人均经费国家基础标准，以及计划生育扶助保障补助国家基础标准，并根据经济社会发展情况逐步提高。

　　财政部的数据显示，2018年，中央下达用于计划生育服务的补助资金为89.05亿元。

　　全部资金都用于农村部分计划生育家庭奖励扶助、计划生育家庭特别扶助、计划生育“少生快富”补助3个计划生育扶助保障项目。

　　按照《方案》，该3个扶助项目今后为中央与地方共同财政事权，中央和地方按照上述5档划分支出责任。

　　据记者了解，“少生快富”全称是西部地区计划生育“少生快富”工程，针对西部地区低生育水平的一项举措。三个补助项目均已实施多年。

　　在保障标准方面，地方也有“发挥空间”。

　　《方案》规定，地方政府可以在国家基础标准之上合理增加保障内容或提高保障标准，增支部分由地方财政负担。[page]分页标题[/page]

　　对于医疗救助、卫生健康人才队伍建设、重点学科发展等不易或暂不具备条件统一制定国家基础标准的事项，中央提出原则要求并设立绩效目标，地方据此自主制定本地区标准，中央财政给予适当补助。

　　其中，地区标准高于国家基础标准的，需事先按程序报上级备案后执行。

　　《方案》还明确，对地方政府合理制定保障标准、落实支出责任存在的收支缺口，除符合区域卫生规划的医疗卫生机构基本建设等资本性支出可通过依法发行地方政府债券方式安排外，主要通过上级政府给予的一般性转移支付弥补。

　　据了解，财政部、国家卫健委、国家医保局、国家中医药局等部门将尽快修订完善具体项目管理办法和转移支付资金管理办法等规章制度，并据此在今后制修订相关法律法规时，修订本方案所涉及的内容。