读懂公立医院项目PPP模式（上）

　　读懂公立医院项目PPP模式（上）

　　作者：上海济邦投资咨询有限公司

　　朱江林 高级经理

　　游晓梅 深圳办总经理助理

　　一、政策背景

　　基本医疗卫生服务作为政府提主导提供的重要的公共服务及公共产品，关系到亿万人民的健康。近年来，国家和社会资本在医疗领域的投入不断加大，社会医疗卫生服务条件得到了明显改善。但过程中也出现了如“看病难、看病贵”，“以药养医”等问题。为解决基本医疗服务中存在的体制性问题，提高医疗机构的运营效率及服务质量，国家相关部门发布了一系列文件，积极推动医疗体制改革。

　　《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）、《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》、《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）等文件中强调了公立医院的公益性，并提出了实行政事分开、建立高效的医药卫生机构运行机制、进行绩效考核、提高工作效率和服务质量，破除以药补医的机制、发展社会办医等要求，明确了医疗卫生体制改革的方向，对公立医院的管理模式、运营效率及服务质量提出了更高的要求。

　　随着城镇化的加速，人口向城镇聚集，这对城镇基本医疗服务的供应规模提出了更高的要求。作为社会公共医疗责任的主要承担方，众多公立医院有需要进行改扩建。2015年之前，政府通常通过财政投入以及公立医院债务融资的方式进行医院的新建及改扩建工作。然而，公立医院的收益有限以及高负债率的问题为医院管理带来了巨大压力，也间接成为了看病贵、过度医疗等问题的推手。2015年，国家卫计委、国家发改委等五部委联合发布《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》（国卫体改发〔2015〕89号）中要求严格控制公立医院规模，严禁公立医院举债建设。财政部2017年发布了《关于坚决制止地方以政府购买服务名义违法违规融资的通知》 (财预〔2017〕87号)，严禁将医疗卫生等领域的基础设施建设作为政府购买服务项目。《基本医疗卫生与健康促进法(草案)》中明确规定：“公立医院所有收支全部纳入部门预算管理，适度控制规模，坚持公益性质。严格控制公立医院对外投资。公立医院不得举债建设”。因此，在受政府财政支付能力限制的区域，公立医院的融资渠道受阻。

　　综上，医改政策背景及公共基本医疗服务需求增加要求医疗卫生主管部门及公立医院在管理模式创新、服务质量改善以及融资模式拓展等方面开展积极的探索和尝试。

　　二、PPP模式简介以及其在医疗领域的适用性

　　关于推广运用政府和社会资本合作模式有关问题的通知（财金〔2014〕76号）中对PPP模式的定义为：政府和社会资本合作模式（即PPP模式）是在基础设施及公共服务领域建立的一种长期合作关系。通常模式是由社会资本承担设计、建设、运营、维护基础设施的大部分工作，并通过“使用者付费”及必要的“政府付费”获得合理投资回报；政府部门负责基础设施及公共服务价格和质量监管，以保证公共利益最大化。

　　运用PPP模式引入社会资本方开展公立医院的新建或改扩建，能够发挥社会资本方在经营效率优势，提高公立医院的服务质量，也能够解决医院的投融资问题。政府可通过监管保证医院经营的公益性、合规合法性，通过合理的回报机制设计、绩效考核机制设计来为社会资本方提供合理的回报。《国务院办公厅关于进一步激发社会领域投资活力的意见》（国办发〔2017〕21号）要求进一步扩大投融资渠道，引导社会资本以政府和社会资本合作（PPP）模式参与医疗机构建设运营，开展PPP项目示范。[page]分页标题[/page]

　　三、公立医院PPP项目常见的运作方式

　　PPP运作方式，通常根据项目是否新建、是否引入资金、期满是否移交等进行决策。由于医院的公立属性以及避免国有资产流失的风险，通常项目资产属于政府或公立医院，同时各地公立医院PPP项目建设通常有引入资金的需求，故医院项目常用的运作方式为BOT、ROT、TOT等。由社会资本或其控股的项目公司负责医院的设计（或优化设计）、投资、建设和一定范围内的运营维护，合作期满，将其所运营的项目资产无偿移交给政府或其指定机构。

　　公立医院项目具有使用者付费来源，其使用者付费来源具体根据运营维护内容而确定，通常包括临床医疗收益、医技服务收益、经营性开发收益等。但因医院的公益属性，临床医疗及医技服务往往由公立医疗机构提供，社会资本的收益有限，难以根据上述运营维护收回投资及获得合理回报，通常还需要政府支付可行性缺口补助。

　　四、医院项目PPP合作范围分析

　　医院的业务范围大致可以归类为临床医疗服务、医技服务、物资采购、后勤服务采购、开发性资源经营等。下表列示了医院的业务范围及能否纳入PPP合作范围的依据。

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医院业务范围		能否纳入PPP合作范围及说明
临床医疗服务	包括诊疗、手术、护理等	临床医疗业务为公立医院承担城镇基本医疗服务的核心业务，一定程度上会对公立医院的公益性及非营利性造成影响，不宜直接纳入项目合作范围。
医技服务	医学影像诊断中心	《国家卫生计生委关于印发医学影像诊断中心基本标准和管理规范（试行）的通知》（国卫医发〔2016〕36号）规定，医学影像诊断中心属于单独设置的医疗机构，为独立法人单位，独立承担相应法律责任，由设区的市级及以上卫生计生行政部门设置审批。
	医学检验实验室	《国家卫生计生委关于印发医学检验实验室基本标准和管理规范（试行）的通知》（国卫医发〔2016〕37号）规定，医学检验实验室属于单独设置的医疗机构，为独立法人单位，独立承担相应法律责任，由设区的市级及以上卫生计生行政部门设置审批。
	病理诊断中心	《国家卫生计生委关于印发病理诊断中心基本标准和管理规范（试行）的通知》（国卫医发〔2016〕65号）规定，病理诊断中心属于单独设置的医疗机构，为独立法人单位，独立承担相应法律责任，由设区的市级及以上卫生计生行政部门设置审批。
	血液净化机构	《国家卫生计生委关于印发血液透析中心基本标准和管理规范（试行）的通知》（国卫医发〔2016〕67号）规定，血液净化机构属于单独设置的医疗机构，为独立法人单位，独立承担相应法律责任，由省级及以上卫生计生行政部门设置审批。
	消毒供应中心	《国家卫生计生委关于发布<医院消毒供应中心 第1部分：管理规范>等10项卫生行业标准的通告》（国卫通〔2016〕23号）规定, 消毒灭菌服务可以由由院外消毒服务机构供应，但必须满足相关行业标准
物资供应	医疗器械供应	《医疗器械经营监督管理办法》规定，经营第一类医疗器械不需许可和备案，经营第二类医疗器械实行备案管理，经营第三类医疗器械实行许可管理。　　《卫生部关于进一步加强医疗器械集中采购管理的通知》（卫规财发[2007]208号）中规定，政府举办的非营利性医疗机构均应参加医疗器械（包括医疗设备和医用耗材）集中采购。大型医用设备及部分高值医用耗材根据类别由卫生部统一组织采购或纳入省级集中采购范围。其他医疗设备和耗材，纳入省级、市级集中采购目录。未列入集中采购目录的，根据采购限额标准选择集中采购或自行采购。 [page]分页标题[/page] 　　因此，社会资本具备医疗器械经营许可的，项目公司可以合法方式向社会资本采购医疗器械。
	药品供应	《进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》（卫规财发〔2009〕7号）规定，各省(区、市)要制定药品集中采购目录。国家实行特殊管理的第二类精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品等少数品种以及中药材和中药饮片等可不纳入药品集中采购目录,麻醉药品和第一类精神药品不纳入药品集中采购目录。社会资本具备药品生产或销售资源的，项目公司可以以合法方式向社会资本采购部分药品。
	后勤物品供应	为医院职工、住院患者提供服装供应；为住院床位提供被褥、床单、枕头等物品供应；为医院管理提供办公用品
后勤服务	建筑及设备设施维修维护	红线范围内房屋建筑、附属公共设施运营维护：内容包括房屋结构、外立面、内部装修、电梯、供配电系统、照明系统、空调系统、消防系统、供排水系统、防盗监控系统、智慧医疗信息系统、其他非核心医疗设备等
	配套设施维修维护	红线范围内的广场、花园、绿化景观的维护
	物业服务	红线范围内房屋建筑及配套设施的安保、保洁、公共秩序维护服务
医疗增值类开发性资源	住院陪护	可建立专门负责住院陪护劳务业务部门，招募符合要求的人员并进行适当培训后，为家属不具备长期连续陪护条件的就医者提供陪护服务。
	中医养生服务	建立中医养生服务中心，向就医者及周边社区居民提供推拿按摩、针灸等养生服务。
	健康管理服务	为就医者及周边社区居民提供功能检测、健康状况评估、健康干预等全方位的健康管理服务
	康复医疗中心护理中心	《国家卫生计生委关于印发康复医疗中心、护理中心基本标准和管理规范（试行）的通知》（国卫医发〔2017〕51号）规定，康复医疗中心、护理中心属于独立设置的医疗机构，依法独立承担民事责任。鼓励社会力量举办康复医疗机构、护理机构。
	养老机构	《关于运用政府和社会资本合作模式支持养老服务业发展的实施意见》（财金〔2017〕86号）提出，“重点引导和鼓励社会资本通过PPP模式，立足保障型基本养老服务和改善型中端养老服务。” “医养健融合发展。鼓励养老机构与医疗卫生机构、健康服务机构开展合作。”　　《国务院办公厅转发卫生计生委等部门关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》（国办发〔2015〕84号）指出，“鼓励鼓励医疗卫生机构与养老服务融合发展。”“鼓励社会力量兴办医养结合机构。鼓励社会力量针对老年人健康养老需求，通过市场化运作方式，举办医养结合机构以及老年康复、老年护理等专业医疗机构。”
	非医保药店	经营进口药品、特需药品、保健食品、医疗器具等，为医院药店提供有效补充。须经企业所在地药品监督管理部门批准并发给《药品经营许可证》。
非医疗类开发性资源	营养食堂	为医院职工、项目公司员工、就医者、家属及社会人员提供餐饮服务，根据患者的要求提定制化营养餐食及特殊餐食
	停车场	为医院职工、项目公司员工、就医者、就医者家属提供停车服务
	日用品商店	出售日常生活用品、食品、饮品等
	广告	在医院电梯内、楼宇内外、卫生间、室外等人流量大或醒目的地方设置广告位并收取广告费

以上医院业务大致可以分为三类，第一类业务包括后勤服务、非医疗类开发资源以及医疗增值服务类开发资源；第二类业务包括医技服务和物资供应；第三类业务为临床医疗服务。[page]分页标题[/page]

　　第一类业务，将设施设备的运营维护纳入合作范围，由社会资本方提供，由其统筹考虑项目的建设和运营维护服务，可实现医院项目全生命周期的建设和运营维护成本的最低。社会资本方根据自身的资源禀赋，进行非医疗类开发资源以及医疗增值服务经营，可增拓展项目整体的服务范围，提升客户体验，加社会资本的回报，同时也减轻财政支付压力。

　　此类业务由于不需要社会资本具备医疗资质，因此符合条件的投资人相对较多，有利于项目的充分竞争；同时，由于不涉及临床医疗服务和医技服务，医院与项目公司之间的界面更清晰，有助于项目顺利实施。

　　因此，第一类业务建议纳入项目公司合作范围。

　　第二类业务，将医技服务纳入PPP合作范围，由社会资本单独设立并管理医技服务机构，并向集团化、连锁化方向发展。可减轻医院在医技服务方面的压力，实现区域现有医疗资源实现共享，增加优质资源的供给。

　　但是，医技服务的专业性较强，能够提供全面医技服务的社会资本数量较少，容易造成竞争不充分。同时，目前医院对其他医技服务机构提供的成果的认可程度不高，容易影响医技服务机构的经营。

　　将医疗器械（包括医疗设备和医用耗材）供应纳入合作范围，社会资本具备医疗器械经营许可的，项目公司可以合法方式向社会资本采购医疗设备，并负责运营期间设备的维护。合作期内新增的医疗设备，可由项目公司合法采购，并交予医院使用，医院向项目公司支付约定租金。所有医疗设备，在合作期满后移交给政府。将医疗设备的采购、运营维护交给项目公司，医院做好医疗设备的验收和质量管理等工作，可实现在满足既定产出的前提下，全生命周期的成本最优。

　　但是，医疗器械供应需要社会资本具备相应的许可或批准，对社会资本的要求较高，在社会投资人遴选阶段，符合条件的投资人相对较少，项目竞争不充分。在具体采购段，采购价格或采购量较高的医疗设备和医用耗材须通过公开平台进行集中采购，社会投资人依然面临竞争。医疗设备和医用耗材供应虽然不涉及临床医疗服务，但其提供的产品或服务（消毒供应、医疗设备的采购的维护、医用耗材的提供等）又影响着医疗服务的提供，使得医院与项目公司之间的合作界面边复杂，使得项目推进困难

　　因此，第二类业务在政策上允许纳入项目合作范围，但还需根据医院运营情况、属地医疗政策的情况及社会投资人的资源禀赋，谨慎确定是否纳入项目合作范围

　　第三类业务，临床医疗业务为公立医院承担城镇基本医疗服务的核心业务，一定程度上会对公立医院的公益性造成影响，不宜直接纳入合作范围。具体原因将在后文说明。

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